検診で胆石が見つかったからといって、痛みがないのに予防的に胆嚢を切除しないでください

費用はかからず、全身麻酔による手術と入院の負担も避けられます。その代わりに、どのような兆候が現れたらすぐに病院へ行くべきか、そのサインを覚えておくという義務が生じます。

イタリア MICOL の住民調査は29〜69歳11,229人に超音波を行い、856人に胆石が見つかった。うち無症状580人を平均8.7年追跡した。この580人では453人（78.1%）がずっと無症状、61人（10.5%）に軽い症状、66人（11.4%）に重い症状が出た。追跡中の胆嚢摘出189件の41.3%は無症状者に行われた。著者らは「待機的管理は大半の患者に引き続き有効」とした。まず観察して手術しないという意味だ。米国の HMO（管理型医療機関）は胆石と確定した691人を平均78±61.6か月追跡した。無症状135人は58±50.2か月（中央値46.3か月）追跡し、症状が出たのは10%、手術は7%だけだった。全体の死亡50例で胆道関連は2例だけ、どちらも有症状群だった。著者らは「無症候性結石の患者は、症状が出る前の手術を要さない」とした。英国 NICE CG188 第1.2.1項は「胆嚢と胆道が正常で、偶然無症候性胆嚢結石が見つかった人には、症状が出るまで治療不要と伝える」とする。欧州肝臓学会の2016年胆石ガイドラインは両方のリスクを並べた。無症状者の年約0.7%〜2.5%に症状が出る。急性胆嚢炎、急性膵炎、閉塞性黄疸（胆道が詰まり黄ばむ）、胆管炎は年0.1%〜0.3%。最初の疝痛後は合併症が年1%〜3%に上がるので、大半は重大事の前に一度痛む。手術側では、スウェーデン全国登録の胆嚢摘出51041件の1.5%に胆管損傷があり、約5分の1（0.3%）は部分・完全断裂だった。損傷者の1年死亡率は3.9%、非損傷者は1.1%。摘出後も10%〜40%に不快感が残るか、一時軽快して再発すると記す。結論は無症状者の手術は開腹でも腹腔鏡でも寿命を延ばさず、手術自体の死亡・合併症リスクが切らないリスクを上回るというものだ。症状が出てから対処するほうが総費用も低い。1983年の推計では、予防摘出は観察に比べ30歳男性の平均余命を4日、50歳を18日短くした。切除と非切除を比較するランダム化試験は今も1件もない。得に見えるのは「どうせいつか痛むなら、若いうちに一度で切ろう」という直感のためだ。

Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x；McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009；National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations；European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005；Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457；Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199；Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2；反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x；中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

議論がある。中国の胆道外科の2021年専門家合意は、一部の無症候性胆嚢結石を手術適応に含めた。同誌の解説も争点の1つはそこだとする。全文は購読が必要で、本書では具体的にどの状況を挙げているか確認できていない。小結石も反論の1つで、5ミリメートル以下は膵炎との関連が強い。オランダの推計では予防切除で寿命が延びるか短くなるかは、膵炎の頻度と致死率次第だった。欧州ガイドラインも例外を挙げる。胆嚢壁の石灰化（陶器様胆嚢）と、1センチメートル以上の胆嚢ポリープの合併は切除すべきで、別の大きな腹部手術時には同時切除を考慮できる。この項は胆嚢内の石が一度も痛んだことがない状況だけを扱う。総胆管の石は別だ。同じガイドライン第1.3.1項は、症状の有無にかかわらず総胆管結石を除去し胆嚢も摘出すると明記する。右上腹部・上腹部の持続する疝痛、発熱と悪寒、白目や皮膚の黄ばみ、濃い尿があれば、その日のうちに病院へ行き、この結論で耐えない。画像を見た医師が手術を勧めたら、胆管病変、ポリープ、胆嚢壁の異常などどの理由か尋ね、結論で反論しない。止めたいのは「理由なく、石が見つかっただけで切る」ことだ。上の2研究は追跡観察で対照群はないが、問うのは「触らなければどうなるか」であり「どの治療がよいか」ではないのでここには適する。追跡は4〜9年で、もっと長ければ症状の割合は上がる。