尿酸値が高いと診断されても、痛風の発作が一度もない場合は、安易に降尿酸薬の服用を始めないでください
尿酸が高くても痛風発作も痛風結節もない人には、米国リウマチ学会はまず尿酸降下薬を使わないよう条件付きで勧める。24人が3年飲んで、ようやく発作1回を防ぐ。腎保護の期待も外れ、腎疾患患者の機能低下はプラセボと同じ速さだった。実際に発作が起きてから治療する。
費用はかかりません。長期的な薬代や定期的な再検査の費用を節約できるだけでなく、不必要な投薬によるリスクも回避できます…
米国リウマチ学会の 2020 年の痛風ガイドラインでは、無症候性高尿酸血症について述べられています。
費用はかかりません。長期的な薬代や定期的な再検査の費用を節約できるだけでなく、不必要な投薬によるリスクも回避できます。
米国リウマチ学会の 2020 年の痛風ガイドラインでは、無症候性高尿酸血症について述べられています。これは、血清尿酸値が >6.8 mg/dL であり、かつ過去に痛風の発作がなく、皮下に痛風結節も形成されていない状態を指します。ガイドラインでは、これらの患者に対して降尿酸薬（アロプリノール、フェブキソスタット、プロベネシドなど）の投与を開始しないことを条件付きで推奨しています。エビデンスの確実性は「高」と評価されています。表の下の脚注には、「寄与リスクに基づくと、痛風の発作を1回予防するために 24 名の患者を 3 年間治療する必要がある」と明記されています。CKD-FIXランダム化比較試験では、363 名の対象者が調査されました。彼らは 3 期または 4 期の慢性腎臓病（CKD）であり、痛風の既往はありませんが、悪化のリスクがあります。一方のグループはアロプリノールを1日 100–300 mg 摂取し、もう一方のグループはプラセボを摂取しました。試験期間は 104 週間でした。eGFRは腎機能を反映する指標であり、単位は mL/min/1.73 m²です。一方のグループでは年間で-3.33（95% CI -4.11 から -2.55）の変化が見られました。もう一方のグループでは年間で-3.23（-3.98 から -2.47）の変化でした。両グループの差は-0.10（-1.18 から 0.97）、P=0.85 であり、腎機能の低下速度は同等でした。重篤な有害事象は 46% 対 44% でした。PERLランダム化比較試験では、1 型糖尿病に併発した早期・中期糖尿病性腎症を持つ 530 名の被験者を対象とし、3 年間アロプリノールを服用した後、薬効を消失させるために 2 ヶ月間休薬しました。アロプリノールは、血清尿酸値を確かに 6.1 から 3.9 mg/dLへと低下させました。しかし、投薬中止後、両群の腎機能指標であるGFRの差はわずか 0.001 mL/min/1.73 m²でした。この差値の信頼区間は 95% CI -1.9 から 1.9、P=0.99 です。尿中アルブミン排泄量は、むしろアロプリノール投与群の方が 40% 高くなっていました（0 から 80）。これが「お得」に見えるのは、「指標が基準を超えたら薬で抑えるべきだ」という直感が非常に自然だからです。
FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180；Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833；Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624
出典を開く否定するのは「一度も発作がないのに生涯の服薬を始める」で、高尿酸を気にしなくてよいのではない。同じガイドラインにも例外がある。初回発作と同時にステージ3以上の慢性腎臓病、血清尿酸 >9 mg/dL（約535 µmol/L）、尿路結石歴のいずれかがあれば開始を考慮できる。痛風結節、画像での骨びらん、年2回以上の発作があれば強く推奨し、発作が1回を超えるが年2回未満なら条件付きで勧める。第16節第9項（痛風と確定したら尿酸降下薬を長期に飲む）を参照。漢族の約7.4%は HLA-B*5801 という遺伝子型を持ち、白人は0.7%だ。この型でアロプリノールを飲むと命に関わる重い薬疹を起こしやすく、アジア系の過敏症症候群リスクは白人の3倍だ。もともと服薬せずに済む薬なら余分なリスクを負う必要はない。本当に開始する前にこの遺伝子型を調べる。第16節第9項（痛風と確定したら尿酸降下薬を長期に飲む）を参照。腎臓の2試験は慢性腎臓病と1型糖尿病が対象で、「高尿酸は腎臓に全く無害」には一般化できない。否定したのは「薬で尿酸を下げれば腎保護になる」という方法だけだ。