尿酸値が高いと診断されても、痛風の発作が一度もない場合は、安易に降尿酸薬の服用を始めないでください

費用はかかりません。長期的な薬代や定期的な再検査の費用を節約できるだけでなく、不必要な投薬によるリスクも回避できます。

米国リウマチ学会の 2020 年の痛風ガイドラインでは、無症候性高尿酸血症について述べられています。これは、血清尿酸値が >6.8 mg/dL であり、かつ過去に痛風の発作がなく、皮下に痛風結節も形成されていない状態を指します。ガイドラインでは、これらの患者に対して降尿酸薬（アロプリノール、フェブキソスタット、プロベネシドなど）の投与を開始しないことを条件付きで推奨しています。エビデンスの確実性は「高」と評価されています。表の下の脚注には、「寄与リスクに基づくと、痛風の発作を1回予防するために 24 名の患者を 3 年間治療する必要がある」と明記されています。CKD-FIXランダム化比較試験では、363 名の対象者が調査されました。彼らは 3 期または 4 期の慢性腎臓病（CKD）であり、痛風の既往はありませんが、悪化のリスクがあります。一方のグループはアロプリノールを1日 100–300 mg 摂取し、もう一方のグループはプラセボを摂取しました。試験期間は 104 週間でした。eGFRは腎機能を反映する指標であり、単位は mL/min/1.73 m²です。一方のグループでは年間で-3.33（95% CI -4.11 から -2.55）の変化が見られました。もう一方のグループでは年間で-3.23（-3.98 から -2.47）の変化でした。両グループの差は-0.10（-1.18 から 0.97）、P=0.85 であり、腎機能の低下速度は同等でした。重篤な有害事象は 46% 対 44% でした。PERLランダム化比較試験では、1 型糖尿病に併発した早期・中期糖尿病性腎症を持つ 530 名の被験者を対象とし、3 年間アロプリノールを服用した後、薬効を消失させるために 2 ヶ月間休薬しました。アロプリノールは、血清尿酸値を確かに 6.1 から 3.9 mg/dLへと低下させました。しかし、投薬中止後、両群の腎機能指標であるGFRの差はわずか 0.001 mL/min/1.73 m²でした。この差値の信頼区間は 95% CI -1.9 から 1.9、P=0.99 です。尿中アルブミン排泄量は、むしろアロプリノール投与群の方が 40% 高くなっていました（0 から 80）。これが「お得」に見えるのは、「指標が基準を超えたら薬で抑えるべきだ」という直感が非常に自然だからです。

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180；Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833；Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

中止の検討が必要なのは「発作が一度も起きていない段階から生涯にわたって尿酸降下薬を服用すること」であり、尿酸値が高くても問題ないという意味ではありません。同じガイドラインには例外も記載されています。以下のような状況では、服用開始を検討できます。一つ目は、初回の発作と同時に 3 期以上の慢性腎臓病を併発している場合。二つ目は、血清尿酸値が >9 mg/dL（約 535 µmol/L）の場合。三つ目は、尿路結石の既往がある場合です。すでに発作を経験している人、痛風結節がある人、画像診断で骨侵食が認められる人は、服用すべきです。詳細は第 16 節第 9 条を参照してください（痛風と診断された場合は、長期的に尿酸降下薬を服用します）。漢民族では約 7.4% の人が HLA-B*5801 という遺伝子型を持っていますが、白人ではわずか 0.7% です。この遺伝子型を持つ人がアロプリノールを服用すると、命に関わる重篤な薬疹を発症するリスクが高まります。アジア人は白人の 3 倍の確率で過敏症候群を発症します。この薬は本来、最初から服用しなければならないものではないため、あえてリスクを冒す必要はありません。服用を開始する前に、まずこの遺伝子型を検査してください。詳細は第 16 節の第 9 条を参照してください（痛風と診断された場合は、尿酸降下薬を長期的に服用します）。また、それら2つの腎機能試験は、慢性腎臓病および 1 型糖尿病の患者を対象としたものであり、「高尿酸値は腎臓に対して完全に無害である」と直接的に一般化することはできません。それらの試験で否定されたのは、「薬を服用して尿酸値を下げることで腎臓を保護できる」という手法のみです