Đừng bắt đầu uống thuốc hạ acid uric chỉ vì xét sức khoẻ ra acid uric cao mà chưa từng đau lần nào

Không tốn tiền, còn tiết kiệm được tiền thuốc dài hạn và tiền tái khám định kỳ, đồng thời tránh được một rủi ro dùng thuốc không cần thiết.

Hướng dẫn gout năm 2020 của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ có nói tới tình trạng tăng acid uric máu không triệu chứng. Đó là khi acid uric máu >6.8 mg/dL, trước đó chưa từng lên cơn gout, dưới da cũng chưa có u tophi. Hướng dẫn khuyến nghị có điều kiện rằng những người này không nên bắt đầu uống bất kỳ loại thuốc hạ acid uric nào. Các thuốc gồm allopurinol, febuxostat và probenecid. Mức chắc chắn của bằng chứng được xếp là 「cao」. Chú thích dưới bảng ghi rõ 「theo nguy cơ quy doanh, phải điều trị 24 người bệnh trong 3 năm mới ngăn được một lần lên cơn gout」. Thử nghiệm đối chứng chia nhóm ngẫu nhiên CKD-FIX tuyển 363 người. Họ mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 hoặc 4, không có tiền sử gout nhưng có nguy cơ tiến triển. Một nhóm uống allopurinol 100–300 mg mỗi ngày, một nhóm uống thuốc giả. Thử nghiệm kéo dài 104 tuần. eGFR là chỉ số phản ánh chức năng thận, đơn vị là mL/min/1.73 m². Một nhóm thay đổi mỗi năm -3.33 (95% CI -4.11 đến -2.55). Nhóm kia thay đổi mỗi năm -3.23 (-3.98 đến -2.47). Hai nhóm chênh nhau -0.10 (-1.18 đến 0.97), P=0.85, tốc độ suy giảm chức năng thận như nhau. Biến cố bất lợi nghiêm trọng 46% so với 44%. Thử nghiệm đối chứng chia nhóm ngẫu nhiên PERL tuyển 530 người bị đái thái tuổi 1 kèm bệnh thận do đái thái ở giai đoạn sớm và trung bình, uống allopurinol 3 năm, rồi ngừng thuốc 2 tháng để rửa hết tác dụng thuốc. Allopurinol quả thật đã hạ acid uric máu từ 6.1 xuống 3.9 mg/dL. Nhưng sau khi ngừng thuốc, chỉ số chức năng thận GFR của hai nhóm chỉ chênh 0.001 mL/min/1.73 m². Khoảng tin cậy của chênh lệch này là 95% CI -1.9 đến 1.9, P=0.99. Lượng albumin lọt ra trong nước tiểu ở nhóm uống allopurinol lại cao hơn 40% (0 đến 80). Nó trông có lợn vì trực giác 「chỉ số vượt chuẩn thì phải uống thuốc ép xuống」 quá thuận lợi

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180；Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833；Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Cái cần bỏ là 「chưa từng lên cơn mà đã uống thuốc hạ acid uric cả đời」, không phải nói acid uric cao thì không sao. Cùng hướng dẫn đó có liệt kê ngoại lệ. Dưới đây là vài trường hợp có thể cân nhắc bắt đầu uống. Một là lần lên cơn đầu tiên đi kèm bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên. Hai là acid uric máu >9 mg/dL (khoảng 535 µmol/L). Ba là từng bị sỏi đường tiết niệu. Người đã từng lên cơn, người có u tophi, người chụp chiếu thấy xương đã bị xói mòn thì nên uống thuốc. Cụ thể xem mục 9 ở phần 16 (chẩn đoán gout thì uống thuốc hạ acid uric dài hạn). Trong dân tộc Hán, khoảng 7.4% người mang một kiểu gen gọi là HLA-B*5801, còn người da trắng chỉ 0.7%. Người mang kiểu gen này uống allopurinol dễ bị phát ban thuốc nặng đe dọa tính mạng, nguy cơ hội chứng quá mẫn ở người châu Á gấp 3 lần người da trắng. Đây vốn là loại thuốc có thể chưa cần uống, không thiếu gì một rủi ro lần này. Nếu thật sự muốn bắt đầu uống, hãy đi xét kiểu gen trước, xem mục 9 ở phần 16 (chẩn đoán gout thì uống thuốc hạ acid uric dài hạn). Hai thử nghiệm về thận đó làm trên người bệnh thận mạn tính và người bị đái thái tuổi 1, không thể mở rộng thành 「acid uric cao hoàn toàn vô hại với thận」. Chúng chỉ bác bỏ một điều, là 「uống thuốc hạ acid uric để bảo vệ thận」