При сердцебиении и нерегулярном пульсе сделайте ЭКГ; если выявлена фибрилляция предсердий, попросите врача оценить необходимость антикоагулянта для профилактики инсульта, не заменяйте его аспирином

Одна ЭКГ стоит несколько десятков юаней. Варфарин очень дешёвый, но требует регулярных анализов крови для подбора дозы. Новые антикоагулянты не требуют частых анализов, но стоят дороже. Трудность в том, что принимать препарат нужно ежедневно даже без симптомов. Перед удалением зуба или операцией сообщите врачу, что принимаете антикоагулянт.

При фибрилляции предсердия хаотично сокращаются, кровь в них застаивается и легко образует тромбы. Попадание тромба в сосуды мозга вызывает инсульт. Самые частые симптомы — сердцебиение, утомляемость при нагрузке, дискомфорт в груди, но около 25% людей сообщают, что симптомов нет. Для подтверждения диагноза достаточно одноканальной ЭКГ длительностью не менее 30 секунд или обычной ЭКГ в 12 отведениях длительностью не менее 10 секунд. Метаанализ 2007 года объединил 29 рандомизированных испытаний с 28044 участниками. По сравнению с отсутствием лечения варфарин в подобранной дозе снижал частоту инсульта примерно на 60%: на 64%, доверительный диапазон 49%–74%. Антиагреганты вроде аспирина — лишь примерно на 20%: на 22%, диапазон 6%–35%. При прямом сравнении варфарин снижал частоту инсульта ещё на 39% относительно антиагрегантов. Абсолютное увеличение частоты крупных внечерепных кровотечений не превышало 0.3 процентного пункта в год. Обзор Cochrane рассматривал только 2313 человек, ранее не переносивших инсульт. В группе варфарина отношение шансов смерти составило 0.69 (OR 0.69; 95% CI 0.50–0.94). Смерть была редким исходом, поэтому отношение шансов близко к относительному риску: смертность примерно на 30% ниже. Четыре крупных испытания с 71683 участниками сравнили новые пероральные антикоагулянты с варфарином. Новые препараты дополнительно снижали частоту инсульта и эмболии на 19% (RR 0.81), смертность на 10% (RR 0.90). Внутричерепных кровотечений было на 52% меньше (RR 0.48), но желудочно-кишечных — на 25% больше (RR 1.25). Аспирин не заменяет антикоагулянт. Среди 5599 человек, которым не подходил варфарин, апиксабан снижал частоту инсульта и эмболии на 55% по сравнению с аспирином (HR 0.45). Крупные кровотечения: 1.4% против 1.2% в год; заметного различия не выявлено (HR 1.13, доверительный диапазон 0.74–1.75). Другое испытание включало только 973 человека в возрасте 75 лет и старше. Совокупная частота инсульта со смертельным исходом или инвалидностью, внутричерепного кровотечения и артериальной эмболии была на 52% ниже при варфарине, чем при аспирине (RR 0.48). Внечерепные кровотечения — 1.4% против 1.6% в год. Китайские рекомендации по фибрилляции предсердий 2023 года используют шкалу CHA2DS2-VASc-60: сердечная недостаточность, гипертония, диабет, сосудистое заболевание, возраст 60–64 года и женский пол дают по 1 баллу; возраст от 65 лет и перенесённый инсульт — по 2 балла. При 2 и более баллах у мужчин и 3 и более у женщин рекомендованы пероральные антикоагулянты. При 1 балле у мужчин и 2 у женщин их рассматривают с учётом риска кровотечения и желания пациента. Рекомендации не советуют антиагреганты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Американские рекомендации 2023 года прямо указывают: решение зависит от риска инсульта, а не от того, возникает аритмия приступами или сохраняется постоянно. Оценку риска кровотечения нельзя использовать как единственное основание для отказа от антикоагулянта; она нужна для поиска устранимых факторов кровотечения. По обследованию китайцев в возрасте 45 лет и старше в 2014–2016 годах, фибрилляция предсердий была у 1.8%, примерно у 7.9 млн человек. О диагнозе знали 78.3% городских пациентов и лишь 35.3% сельских. Среди пациентов высокого риска антикоагулянты получали только 6.0%. В общенациональном обследовании 2020–2021 годов 43.8% выявленных случаев обнаружили впервые. Среди уже имевших диагноз антикоагулянты принимали 32.1%, в сельской местности — только 19.8%.

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. (2007). Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Annals of Internal Medicine, 146(12), 857-867. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007；Aguilar MI, Hart R. (2005). Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD001927. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001927.pub2；Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. (2014). Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 383(9921), 955-962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0；Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. (2011). Apixaban in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 364(9), 806-817. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007432；Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. (2007). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet, 370(9586), 493-503. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61233-1；Ma CS, Wu SL, Liu SW, Han YL, Chinese Society of Cardiology, et al. (2024). Chinese Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Journal of Geriatric Cardiology, 21(3), 251-314（中华医学会心血管病学分会等 2023 年《心房颤动诊断和治疗中国指南》的英文版）. https://doi.org/10.26599/1671-5411.2024.03.009；Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. (2024). 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation, 149(1), e1-e156. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001193；Du X, Guo L, Xia S, et al. (2021). Atrial fibrillation prevalence, awareness and management in a nationwide survey of adults in China. Heart. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-317915；Shi S, Tang Y, Zhao Q, et al. (2022). Prevalence and risk of atrial fibrillation in China: A national cross-sectional epidemiological study. Lancet Regional Health – Western Pacific, 23, 100439. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2022.100439；US Preventive Services Task Force (2022). Screening for Atrial Fibrillation: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 327(4), 360-367. https://doi.org/10.1001/jama.2021.23732；Svennberg E, Friberg L, Frykman V, et al. (2021). Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet, 398(10310), 1498-1506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01637-8；Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. (2021). Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet, 398(10310), 1507-1516. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01698-6

Спор касается скрининга, а не приёма антикоагулянтов после выявления фибрилляции предсердий. Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать специальное обследование людям без симптомов. В 2022 году Рабочая группа США по профилактическим услугам заключила, что данных недостаточно для оценки пользы и вреда. В Швеции людей 75–76 лет приглашали на двухнедельную регистрацию ЭКГ; примерно через 7 лет совокупный показатель смерти, инсульта и кровотечения снизился лишь на 4%, едва достигнув статистической значимости. В Дании людям 70–90 лет имплантировали небольшие устройства для длительной регистрации ЭКГ. Фибрилляцию выявили у 31.8% против 12.2%, но статистически заметного снижения инсультов не было. Китайские рекомендации 2023 года допускают проверку пульса или ЭКГ попутно на приёме у людей старше 65 лет. Поэтому при симптомах обследуйтесь, а после 65 лет попросите врача заодно проверить пульс; специально покупать прибор для скрининга не требуется. Принимая антикоагулянт, не добавляйте самостоятельно обезболивающие вроде ибупрофена: см. раздел 34, пункт 3 (перед ибупрофеном на фоне антикоагулянтов спросите врача). Лечение длительное: не прекращайте его только потому, что ничего не беспокоит; см. раздел 16, пункт 1 (принимать лекарства по назначению весь срок). Гипертония тоже даёт баллы: см. пункт 7 этого раздела (измерять давление). При фибрилляции предсердий не всем нужно отказываться от кофе: см. раздел 2, пункт 26 (три–четыре чашки кофе в день). При внезапной асимметрии лица или слабости с одной стороны немедленно звоните 120 в Китае независимо от приёма лекарств: см. раздел 13, пункт 3. Основные получатели пользы — вы сами и пожилые родственники.