No se debe extirpar la vesícula biliar de forma preventiva solo porque los análisis revelen cálculos biliares pero nunca se hayan sentido dolores

No supone ningún gasto; además se evitan los costos de una anestesia general y una hospitalización. A cambio, hay que recordar qué señales indican que es necesario acudir al médico de inmediato.

El cribado poblacional italiano MICOL hizo ecografía a 11229 personas de 29 a 69 años. Halló 856 con cálculos; 580 asintomáticos, seguimiento medio 8,7 años. De esos 580, 453 (78,1%) siguieron sin síntomas, 61 (10,5%) con síntomas leves y 66 (11,4%) con síntomas graves. En el seguimiento hubo 189 colecistectomías; el 41,3% en asintomáticos. Los autores concluyen que «la expectativa terapéutica sigue siendo válida para la mayoría»: observar sin operar. Un HMO de EE. UU. siguió a 691 con cálculos confirmados, media 78±61,6 meses. De 135 asintomáticos (58±50,2 meses; mediana 46,3), solo el 10% tuvo síntomas y el 7% se operó. De 50 muertes en el grupo, solo 2 relacionadas con la vía biliar, ambas en sintomáticos. Conclusión: «quien tiene piedras silenciosas no necesita operar antes de los síntomas». La guía NICE CG188 del Reino Unido, 1.2.1, dice: a quien tiene vesícula y vía biliar normales y cálculos asintomáticos hallados por casualidad, «hay que informarle de que no necesita tratamiento hasta que aparezcan síntomas». La guía europea de hepatología de 2016 pone ambos riesgos juntos. Sin síntomas, unos 0,7% a 2,5% al año pasan a síntomas. Colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis: 0,1% a 0,3% al año. Tras el primer cólico, las complicaciones suben a 1% a 3% al año, así que la mayoría duele antes de un evento grave. En el registro sueco de 51041 colecistectomías, el 1,5% tuvo lesión de vía biliar; unos un quinto (0,3%) con sección parcial o total. Mortalidad al año con lesión 3,9%; sin ella 1,1%. Tras la operación, el 10% a 40% sigue con molestias o recidiva. Conclusión de la guía: operar a asintomáticos, abierta o laparoscópica, no alarga la vida, porque el riesgo de muerte y complicaciones de la cirugía supera el de no operar; esperar a síntomas también cuesta menos. Un cálculo de 1983: colecistectomía preventiva en varón de 30 años resta de media 4 días de vida frente a observar; a los 50, 18 días. No hay ensayo aleatorizado que compare operar o no. Parece rentable por la intuición de que «antes o después dolerá; mejor operarse joven de una vez».

Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x；McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009；National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations；European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005；Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457；Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199；Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2；反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x；中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Controversia. El consenso chino de cirugía biliar de 2021 mete parte de los cálculos asintomáticos en indicación quirúrgica. Un artículo de interpretación en la misma revista dice que ahí está uno de los núcleos del debate. El texto completo requiere suscripción y este libro no pudo comprobar qué situaciones concretas enumera. Otra opinión contraria son las piedras pequeñas: las de 5 mm o menos se relacionan más con pancreatitis. Un cálculo neerlandés dice que operar de forma preventiva en ese grupo puede alargar o acortar la vida según cuán frecuente y mortal sea la pancreatitis. La guía europea también lista excepciones: pared vesicular calcificada (vesícula en porcelana) y pólipo de 1 cm o más a la vez; esas sí se operan. Si hay otra cirugía abdominal grande, se puede valorar quitarla de paso. Este apartado solo cubre piedras en la vesícula que nunca han dolido. Las piedras en el colédoco son otro asunto. La misma guía, 1.3.1, dice con claridad que hay que limpiar el colédoco y resecar la vesícula, con o sin síntomas. Ante dolor cólico continuo en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre con escalofríos, color amarillo en ojos o piel, orina oscura: al hospital ese mismo día; no se agarre a esta conclusión. Si el médico, tras la imagen, recomienda operar, pregunte por qué motivo —vía biliar afectada, pólipo a la vez, pared anormal—; no use este apartado para contradecirle. Solo corta «operar solo porque salieron piedras, sin ningún otro motivo». Los dos seguimientos anteriores miran hacia delante sin grupos de control, pero la pregunta es «qué pasa si no se toca», no «qué tratamiento es mejor», así que encajan. El seguimiento es de 4 a 9 años; a más años, la proporción con síntomas sube.