Не стоит принимать препараты для снижения уровня мочевой кислоты только потому, что анализы показали её повышение, а боли никогда не было

Не требуются никакие расходы: вы сэкономите на длительном лечении, регулярных обследованиях и избежите рисков, связанных с ненужным приёмом лекарств.

В руководстве по подагре Американского коллегия ревматологов за 2020 год рассматривается бессимптомная гиперурикемия — состояние, при котором уровень мочевой кислоты в крови выше 6,8 мг/дл, но ранее не было ни приступов подагры, ни подкожных отложений кристаллов. В документе с оговорками рекомендуется не назначать никакие препараты для снижения уровня мочевой кислоты таким пациентам. К ним относятся аллопуринол, фебуксостат и пробенецид. Уровень доказательности данных оценивается как «высокий». В примечании к таблице указано: «По расчётам атрибутивного риска, для предотвращения одного приступа подагры необходимо лечить 24 пациента в течение трёх лет». В рандомизированном исследовании CKD-FIX приняли участие 363 человека с хронической почечной недостаточностью 3–4 стадии, у которых не было подагры, но существовал риск её развития. Одна группа ежедневно принимала 100–300 мг аллопуринола, другая — плацебо; наблюдение длилось 104 недели. Показателем функции почек служит eGFR, измеряемый в мл/мин/1,73 м². В первой группе он снижался в среднем на 3,33 единицы в год (95% ДИ: от -4,11 до -2,55), во второй — на 3,23 единицы (95% ДИ: от -3,98 до -2,47). Разница между группами составила всего -0,10 единицы (95% ДИ: от -1,18 до 0,97; p=0,85), то есть скорость ухудшения функции почек была одинаковой. Частота серьёзных побочных эффектов составила 46% и 44% соответственно. В исследовании PERL участвовали 530 пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ранней или средней стадией диабетической нефропатии; они принимали аллопуринол три года, после чего делали двухмесячный перерыв для выведения препарата из организма. Аллопуринол действительно снизил уровень мочевой кислоты с 6,1 до 3,9 мг/дл, однако после окончания приёма разница в показателе GFR между группами составила всего 0,001 мл/мин/1,73 м² (95% ДИ: от -1,9 до 1,9; p=0,99). Количество белка в моче в группе приёма аллопуринола даже оказалось на 40% выше (диапазон: от 0 до 80%). Всё это выглядит выгодным лишь из-за распространённого заблуждения, будто «превышение нормы — повод немедленно принимать лекарства».

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180；Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833；Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Отвергаем «пожизненно снижать мочевую кислоту без единого приступа», а не «высокая мочевая кислота — ерунда». То же руководство перечисляет исключения, когда старт можно рассмотреть: первый приступ плюс ХБП стадии 3 и выше; мочевая кислота >9 мг/дл (около 535 мкмоль/л); были мочевые камни. При тофусах, эрозии кости на снимке, ≥2 приступах в год — сильная рекомендация лечить; при >1 приступе, но <2 в год — условная. Подробнее — раздел 16, пункт 9 (при подтверждённой подагре долго принимать снижающие мочевую кислоту). Среди ханьцев около 7,4% несут генотип HLA-B*5801, у белых 0,7%. У носителей аллопуринол чаще даёт опасные тяжёлые сыпи; риск синдрома гиперчувствительности у азиатов примерно в 3 раза выше, чем у белых. Раз лекарство и так можно не начинать — лишний раз этот риск не нужен. Перед стартом проверьте генотип; см. раздел 16, пункт 9. Два почечных испытания — у ХБП и диабета 1 типа; нельзя обобщать до «высокая мочевая кислота почкам совсем безвредна». Отвергнуто только «лекарством снижать мочевую кислоту ради защиты почек».