痛風と診断されたら、尿酸値を 360 µmol/L 以下に抑え、それを維持するために長期的な降尿酸薬の服用が必要です

アロプリノールは、月に数元から数十元程度です。開始当初は薬の量を調整するために数週間ごとに血中尿酸値を検査し、安定した後は数ヶ月ごとに検査を行います。最初の 3 から 6 ヶ月間は、発作を予防するための薬も併用する必要があります。難しいのは、痛みがない時でも服用を継続しなければならない点です。

過去 12 か月間に発作を経験した成人 517 名を対象とした、2群間ランダム化比較試験。一方の群では、看護師が主導して病態について患者に詳しく説明し、指標に基づいて尿酸値を目標値まで調整した。もう一方の群は、通常通り一般医の診察を受けた。2 年時点において、血清尿酸値が <360 µmol/L（6 mg/dL）まで低下した割合は、95% に対し 30% であった。目標達成の可能性は通常群の 3.18 倍であった（RR 3.18、95% CI 2.42–4.18、この範囲は数値の信頼区間を示す）、P<0.0001。第 2 年における発作頻度、痛風結節、QOL（生活の質）といった副次的な指標についても、すべて通常群より優れていた。生活の質を考慮した寿命（QALY）を1年延ばすごとに、£5,066の費用がかかる。同試験では追跡調査も実施されており、438人にアンケートを配布し、82%の回収率であった。両群ともに、過去12ヶ月間の発作回数を自己報告した。目標達成群の中央値は0回（中央の半数は0～0回）、対照群は1回（0～3）であり、P<0.001であった。括弧内の範囲は四分位範囲を示す。引き続き尿酸降下薬を服用している割合は、目標達成群が対照群の1.19倍であった（調整後RR 1.19、1.09–1.30）。米国リウマチ学会の 2020 年間の痛風ガイドラインでは、尿酸降下療法の開始を強く推奨する3つのタイプを挙げています：皮下に痛風結節がある、画像検査で痛風により骨欠損が認められる、および年間 2 回以上の発作がある場合です。方法は、血清尿酸値を継続的にモニタリングし、目標値である <6 mg/dL に達するまで結果に基づいて用量を調整することです。第一選択薬はアロプリノールであり、3 期以上の慢性腎臓病患者においても第一選択となり、開始用量は ≤100 mg/日です。治療開始時には抗炎症の予防薬を併用し、少なくとも 3 から 6 ヶ月間服用します。また、同ガイドラインは一連の症例観察も引用しています。これらの患者は、長期的なコントロールが良好な状態で投薬を中止した後も、血清尿酸値は <7 mg/dL を維持していました。そのうち、5 年間の追跡期間中に一度も発作がなかったのはわずか 13%（27/211）でした。食事に関しては、飲酒を制限または断酒している人は、制限していない人に比べて血清尿酸値が 1.6 mg/dL 低く、ビール1杯で血清尿酸値が 0.16 mg/dL 上昇します。健康的な食事、地中海食、DASH食の効果はそれよりも小さいです。どの尿酸降下薬を第一選択とするかについては意見が分かれています。米国リウマチ学会（ACR）のガイドラインでは、十分な用量を用いれば有効で、耐容性が高く、安全かつ安価であるという理由から、アロプリノールを第一選択として強く推奨しています。また、条件付きの推奨として、非ブクロスタを使用している患者に心血管疾患の既往がある場合、または新たに心血管イベントが発生した場合には、他の薬への切り替えを検討すべきとしています。この推奨は、FDAが非ブクロスタに対して出した黒枠警告とも一致しています。その根拠の一つがCARES試験であり、6190 名の心血管疾患を合併した痛風患者を対象に、非ブクロスタまたはアロプリノールをランダムに投与して検証されました。フェブキソスタット群の全死亡リスクは、アロプリノール群の 1.22 倍（HR 1.22、95% CI 1.01–1.47、約 22% の増加）でした。心血管死は 1.34 倍（1.03–1.73、約 34% の増加）でした。欧州のFAST試験の結果は異なります。この試験では、心血管リスクを有する 60 歳以上の患者 6128 名を対象としており、フェブキソスタットによる主要な心血管イベントはアロプリノールより多くありませんでした（HR 0.85、0.70–1.03）。死亡率はフェブキソスタット群が 7.2%、アロプリノール群が 8.6% でした。尿酸の腎排泄を促進する薬を服用している患者に対し、米国リウマチ学会は、有効性を示す証拠がなく、エビデンスの確実性が非常に低いため、尿のアルカリ化を条件付きで推奨しないとしています。同時に、これらの人々には水分を多めに摂るよう注意を促すことが求められています。腎結石がある、または 3 期以上の慢性腎臓病がある人は、この種の薬を使用すべきではないことが知られています。

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5；Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333；FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180；White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895；Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0；中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

論争：どの薬で尿酸値を下げるかについては、各国のガイドラインで異なります。米国ガイドラインではアロプリノールが第一選択であり、心血管疾患がある人は、可能であればフェブキソスタットの使用を避けるべきとしています。しかし、欧州のFAST試験ではフェブキソスタットの危険性は認められませんでした。中国国内では、尿酸の排泄を促進する薬であるベンズブロマロンをまだ購入可能です。中華医学会のガイドライン（2019版および2024更新版）では、薬剤の選択と尿のアルカリ化について個別に推奨が示されています。ベンズブロマロンの服用時に炭酸水素ナトリウムを加えて尿をアルカリ化すべきかどうかについては、米国ガイドラインではエビデンスがないとしており、主治医の指示に従ってください。ただし、十分な水分補給は欠かせません。漢民族がアロプリノールを使用する前には、HLA-B*5801の検査を行う価値があります。これは免疫反応を司る先天的な遺伝子型であり、一度検査すれば結果は生涯変わりません。この遺伝子を持つ人は、漢民族、韓国人、タイ人の間で 7.4% を占める一方、白人やヒスパニックではわずか 0.7% です。アジア系およびアフリカ系の人々がアロプリノールを使用した際にアロプリノール過敏症候群を発症するリスクは、白人の 3 倍であり、この疾患は重症化すると広範囲にわたる皮膚の剥離を引き起こし、命に関わることもあります。米国リウマチ学会（ACR）の 2020 年の痛風ガイドラインでは、これら2つのグループに対して、投薬前に事前の検査を検討することを推奨しています。尿酸値を下げ始めた直後は、かえって発作を誘発しやすいため、ガイドラインでは、最初の 3 から 6 か月間は抗炎症薬を併用することを明確に求めています。「尿酸降下薬を飲んだら逆に痛みが強くなったので、服用を中止した」というのは、この治療における最も一般的な失敗例です。痛みが出た際にすべきことは、医師の指示に従って抗炎症薬を追加することであり、尿酸降下薬を中止することではありません。基準値の表記は各機関によって異なります：<6 mg/dL は約 360 µmol/L です。中国の検査結果では µmol/L が多く用いられます。健康診断で尿酸値が高いと指摘されても、一度も発作が起きていない場合は別の話ですので、第 6 節 第 19 条を参照してください。糖分を含む飲料とアルコールについては、第 2 節 第 7、20 条を参照してください（糖分を含む飲料を控える、飲酒は控える、または断酒する）。