痛風と確定し結節、画像上の骨欠損、年2回以上の発作があれば、尿酸降下薬を長期に飲み血清尿酸を360 µmol/L以下に保つ

アロプリノールは、月に数元から数十元程度です。開始当初は薬の量を調整するために数週間ごとに血中尿酸値を検査し、安定した後は数ヶ月ごとに検査を行います。最初の 3 から 6 ヶ月間は、発作を予防するための薬も併用する必要があります。難しいのは、痛みがない時でも服用を継続しなければならない点です。

過去12か月に発作のあった成人517人のランダム化試験。看護師が病気を説明し検査に基づき目標へ調整する群と、通常の一般医の群を比べた。2年時に <360 µmol/L（6 mg/dL）達成は95%対30%、達成は通常群の3.18倍（相対リスクRR 3.18、95% CI 2.42–4.18、信頼区間）、P<0.0001。2年目の発作、結節、生活の質もよかった。質調整生存年を1年増やす費用は£5,066。同試験の追跡は438人へ質問票を送り82%回収した。過去12か月の自己申告発作の中央値は目標群0回（中央半分は0–0）、通常群1回（0–3）、P<0.001。括弧は四分位範囲だ。服薬継続は目標群が1.19倍（調整 相対リスクRR 1.19、1.09–1.30）。米国リウマチ学会2020年指針は、皮下結節、画像の骨欠損、年≥2回の3種類に強く開始を勧める。1回を超えるが年2回未満は条件付きで医師と相談する。初回は条件付きで直ちに勧めないが、ステージ3以上の慢性腎臓病、血清尿酸 >9 mg/dL、尿路結石歴なら例外だ。継続測定して調整し目標 <6 mg/dLとする。第一選択はアロプリノールでステージ3以上でも同じ、開始量≤100 mg/日。開始時は抗炎症予防薬を少なくとも3〜6か月併用する。長期良好後に中止し尿酸 <7 mg/dLを保った観察例でも、5年無発作は13%（27/211）だけだった。節酒・禁酒はしない人より1.6 mg/dL低く、ビール1杯は0.16 mg/dL上げる。健康食、地中海食、DASH の効果はさらに小さい。第一選択には意見が分かれる。米国は十分量なら有効、耐容性、安全性、安価さからアロプリノールを強く勧め、フェブキソスタットで心血管歴・新イベントがあれば代替可能なら替えると条件付きで勧める。FDA の黒枠警告と一致する。CARES は心血管疾患の痛風6190人を両薬に無作為化し、フェブキソスタットの全死亡は1.22倍（ハザード比HR 1.22、95% CI 1.01–1.47、約22%高い）、心血管死1.34（1.03–1.73、約34%高い）だった。欧州 FAST は60歳以上で心血管リスクのある6128人で、主要イベント増加なし（ハザード比HR 0.85、0.70–1.03）、死亡7.2%対8.6%だった。尿酸排泄促進薬には、米国は証拠が非常に低く有効性不明として尿アルカリ化を条件付きで勧めず、十分な水分を指示する。結石やステージ3以上の腎疾患には使わない。HLA-B\*5801 は漢族・韓国・タイ系7.4%、アフリカ系米国人3.8%、白人・ヒスパニック各0.7%。アジア系とアフリカ系のアロプリノール過敏症症候群は白人の3倍で、両群は服薬前の HLA-B\\*5801 検査を条件付きで考慮、確実性は非常に低い。

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5；Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333；FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760：「Strong recommendations included initiation of ULT for all patients with tophaceous gout, radiographic damage due to gout, or frequent gout flares」「For patients who have previously experienced >1 flare but have infrequent flares (<2/year), we conditionally recommend initiating ULT over no ULT」「For patients experiencing their first flare, we conditionally recommend against initiating ULT over no ULT」. https://doi.org/10.1002/acr.24180；White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895；Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0；中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

議論がある。国で薬の指針が異なり、米国はアロプリノール、心血管疾患なら可能ならフェブキソスタット以外だが FAST は危険増加を見なかった。中国のベンズブロマロンは排泄促進薬で、中華医学会2019年・2024年更新は選択とアルカリ化に別の勧告を置く。重曹を加えるか米国は証拠なしとし、医師に従い水分は省かない。漢族はアロプリノール前に HLA-B*5801 を調べる価値がある。免疫を司る生来の型で、1回調べれば生涯同じ。漢族・韓国・タイ人7.4%、白人・ヒスパニック0.7%だ。アジア系とアフリカ系は過敏症が白人の3倍で、重症では広い皮膚剥離で命に関わる。米国2020年指針は両群に考慮を勧める。開始直後は逆に発作を誘発しやすいので3〜6か月抗炎症予防薬を併用する。「痛くなったから中止」はよくある失敗で、医師の指示で抗炎症薬を加え、尿酸薬を止めない。目標 <6 mg/dLは約360 µmol/Lで中国の検査は後者が多い。無発作の高尿酸は第6節第19項、甘い飲料・酒は第2節第7、19項（甘い飲料を飲まない、節酒・禁酒）を参照。一度に大量の肉・海鮮・酒は誘因で第10項（バーベキューや会食で一度に大量の肉や魚介を食べない）を参照。