第 16 章 / 14 條建議

得了慢性病之後怎麼活

口徑:總死亡率與金錢。查出慢性病以後往往還有幾十年要過,本節算的是這幾十年怎麼管。

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01證據 A

藥按醫囑吃滿,別感覺好了就停

按醫生說的把藥吃滿的人,比斷斷續續吃藥的人死得少。這個差別要打折看。連假藥都吃滿的人死亡率也低,說明有一部分好處來自「能堅持吃藥的人本來就更注意健康」。

成本

不花錢,反而省下以後治併發症的錢。每天吃藥佔不了幾分鐘,難在一天不落地吃下去。

收益

21 項研究、46847 人合起來算(薈萃分析):和吃藥斷斷續續的人相比,按醫囑吃滿的人死亡更少。比值比 0.56,95% CI 0.50–0.63(可信範圍)。只看確有療效的治療,比值比 0.55(0.49–0.62)

02證據 A

重大傷病先請醫院幫你申請重大傷病證明:這個病和相關治療免部分負擔

台灣沒有門診慢特病認定,也不用先辦異地備案。得了公告的重大傷病,先請看診的醫院或診所幫你送件申請證明。核准後註記在健保卡上。效期內看這個病和相關治療,門診和住院都免部分負擔。

成本

不花錢。就診時請醫院或診所協助送件申請,你自己不用另外跑健保署。效期快到時要記得重新申請。

收益

全民健康保險法第四十八條規定,重大傷病不用依第四十三條及第四十七條自己負擔費用。

03證據 B

複查按醫生給的間隔做,把每次的指標記在同一個本子上

慢性病看的是一段時間裡的變化,不是某一次的數值。光自己在家量血壓,看不出血壓因此降下來。把讀數帶給醫生、讓醫生照著調藥,血壓才降得多一些。每次的檢驗結果記在同一處,換醫院時也帶得走。

成本

每次檢查幾十到幾百元。去一趟醫院加上等結果,要佔一點時間。難在隔一段就得去一次,容易一拖再拖。

收益

慢性病要看的是數值一段時間裡怎麼變,只看某一次不夠。高血壓有一項彙總分析,把 15 項隨機試驗裡 7138 人的原始資料合起來算。

04證據 B

別為了試偏方、保健品停掉正規治療

本來能治的癌症,只用替代療法、不做正規治療的人,死亡風險是正規治療的 2.5 倍。邊治邊用補充療法的人更常拒絕手術、化療和放療,多出來的死亡就出在這裡。有的草藥(譬如貫葉連翹)還會減弱抗排異藥、抗凝血藥的作用,想吃先問主治醫生。

成本

不花錢,還省下買保健品的錢。不佔時間。難在別人反覆勸你試的時候能頂住。

收益

美國癌症登記資料裡有兩項研究,看的都是沒轉移、本來能治的乳癌、攝護腺癌、肺癌和大腸直腸癌病人。

05證據 B

病情穩定、長期吃同一組藥,請醫師開慢性病連續處方箋,第二、三次到藥局領就好

病情穩定、長期吃同一組藥的人,可以請醫師開慢箋。一次最長九十天,分三次領。第一次看診領藥,後兩次帶健保卡到原院所或特約藥局領就好。這三個月還是要回診一次,只是中間領藥不用再跑醫院。

成本

不花錢。回診時跟醫師說一句想開慢箋,能不能開由醫師依病情判斷。慢箋要收好,遺失要回原院所重新就診。

收益

全民健康保險醫療辦法第十四條規定開立條件。罹患慢性病,經醫師診斷須長期使用同一處方藥品治療的人,醫師可以開慢箋。

06證據 B

固定在一家有參加家醫計畫的診所看,等於有個家庭醫師長期跟著你,不用另外付費

台灣不用簽約,也沒有基本包和升級包要你自費。健保署會把較需要照護的人,交給他最常看的診所當家庭醫師。你也可以問常看的診所有沒有參加家醫計畫。被收案不用另外付費,也不限制你去別處看病。

成本

不花錢。去常看的診所問一句有沒有參加家醫計畫、自己有沒有被收案,一分鐘的事。不用簽約,也不用買任何服務包。

收益

台灣對應的制度叫全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫,簡稱家醫計畫。計畫自九十二年三月起實施。

07證據 A

確診糖尿病就去查一次眼底,之後按醫生給的間隔查;每年查一次腳

糖尿病傷到眼底、傷到腳,在壞到看不見、爛起來之前幾乎沒有感覺。早查出來還有得治。2 型糖尿病確診當時就查一次散瞳眼底,1 型在發病 5 年後開始查。查過一兩次沒事、血糖也達標的,可以放寬到一兩年一次。腳每年查一次。

成本

一次散瞳眼底檢查幾十到幾百元。足部檢查通常包含在門診裡,不另花錢。難在眼睛和腳都沒不舒服的時候也要記著去查。

收益

糖尿病傷到眼底叫視網膜病變,傷到腳叫糖尿病足。這兩樣在出問題之前幾乎沒有感覺。早查出來還有得治。等到看不見或者腳爛起來,就晚了

08證據 A

得過腎結石就把水喝到每天 2.5–3 升,鹽降到 6 克以內

第一次長了鈣結石、又查不出原因的人,什麼都不做的話,五年裡約四分之一會再長。增加飲水、使每天尿量至少達到 2 升的人,五年裡復發的只有一成多,少了一半多。英國指南給的量是每天喝 2.5 到 3 升水,鹽不超過 6 克。

成本

不花錢。把隨時喝水變成習慣。出汗多的日子還要再多喝一些,難在天天記著。

收益

一項為期 5 年、隨機分成兩組的對照試驗,對象是 199 名第一次得鈣結石、又查不出原因的患者(也叫特發性鈣結石)。

09證據 A

確診痛風後長了痛風石、影像上看到骨頭被啃出缺損或每年發作 2 次以上的,就長期吃降尿酸藥,先把血尿酸壓到 300 µmol/L 以下,痛風石消掉後維持在 360 以下

長了痛風石、骨頭被啃出缺損或每年發作 2 次以上的,要長期吃降尿酸藥,把尿酸壓到 300 µmol/L 以下。發作少的,吃不吃和醫生商量。有護士按檢驗結果調藥量的,兩年後 95% 達到 360,照常看病的只有 30%。停藥後五年裡多數又發作,忌口降得有限。

成本

別嘌醇每月幾元到幾十元。剛開始每幾週查一次血尿酸來調藥量,穩定之後每幾個月查一次。

收益

一項隨機分成兩組的對照試驗,517 名過去 12 個月內發作過的成人。一組由護士主導,給患者講清楚病是怎麼回事,再按指標把尿酸調到達標。

10證據 B

得過痛風的,吃燒烤、聚餐時別一頓吃下大量肉和海鮮,酒也要少喝

得過痛風的人,前兩天吃進的嘌呤越多,越容易發作,吃得最多的一檔最容易,吃著降尿酸藥也一樣。前一天喝了兩到四杯酒,也更容易發作,啤酒、白酒、葡萄酒都算。

成本

不花錢。吃燒烤、聚餐時少點肉串和海鮮,少喝酒。難在飯桌上管住自己。

收益

一項研究在網上追蹤 633 名痛風病人 1 年,拿每個人發作前的兩天和他自己沒發作的兩天比(病例交叉研究)。

11證據 A

查出 B 型肝炎表面抗原陽性的,每半年做一次肝臟超音波加甲胎蛋白,按醫生評估決定吃不吃抗病毒藥,吃上了別自己停

身上帶著 B 型肝炎病毒的人,每半年查一次腹部超音波和甲型胎兒蛋白,在上海的試驗裡死於肝癌的少了近四成。血裡病毒越多,以後得肝癌的越多。肝已經嚴重纖維化、硬化的人吃上抗病毒藥,肝癌少了約一半。藥多數要長期吃,自己停了病毒容易反彈。

成本

每半年去一次肝膽腸胃科,抽血再做一次腹部超音波,費用按健保規定付部分負擔。

收益

上海一項隨機分組試驗,18816 名 35 到 59 歲的人,都感染了 B 型肝炎病毒或有慢性肝炎病史。

12證據 A

確診慢阻肺的,複診時讓醫生或藥師看你當面用一遍吸入劑;因為急性加重住過院的,出院後去做肺復健

用吸入劑的人裡,只有約三成手法完全對,有些錯誤會讓藥吸不進肺裡。出了關鍵錯誤的病人,因為加重住院或看急診的比例高約一倍。急性加重住院後做肺復健,再住院的明顯少了,生活品質和走路能力也會好些。能不能少死人,還沒看出來。

成本

看吸入劑用法不另花錢,複診時把藥帶上,當面用一遍,幾分鐘。

收益

中國一項全國抽樣調查,50991 名 20 歲以上的成年人都做了肺功能檢查。慢阻肺的比例是 8.6%(95% CI 7.5–9.9,可信範圍),約合 9990 萬人。

13證據 B

有糖尿病的(1 型從病程滿 5 年起)每年查一次尿白蛋白肌酐比和血肌酐,有高血壓的也要查,早點發現慢性腎病

中國得了慢性腎病的成年人裡,只有一成知道自己有病。2 型糖尿病病人每年驗一次尿和血,能早點查出來,1 型病程滿 5 年起也一樣。查出尿蛋白偏高的,吃上達格列淨這種藥,腎功能壞下去、走到透析或死亡的風險合起來低約四成。死亡風險低約三成。

成本

留一次尿查尿白蛋白肌酐比,再抽血查肌酐,複診時讓醫生一起開。難在腎沒有不舒服的時候也要記著查。

收益

中國 2018 到 2019 年的全國慢性病監測,176874 名成年人都驗了血和尿。

14證據 A

結腸癌做完手術和化療的,參加有人指導的運動方案,堅持練滿三年

結腸癌做完手術和化療以後,參加三年有人指導的運動方案的人,復發、長新癌或死亡的風險低約 28%。死亡風險低約 37%。8 年後還活著的,練的人約九成,只拿宣傳材料的約八成三。練的人肌肉、關節受傷的多一些。

成本

走路這類運動不花錢。找醫院的復健科或運動處方門診做體能評估、開運動方案,要掛號費和檢查費,請私人教練另算。

收益

一項在 55 個中心做的隨機分組試驗(CHALLENGE),收了 889 名結腸癌病人。

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