Chẩn đoán gout thì uống thuốc hạ acid uric lâu dài, ép acid uric máu xuống dưới 360 µmol/L và giữ nguyên thế

Allopurinol mỗi tháng vài tệ đến mấy chục tệ. Lúc đầu cứ vài tuần xét nghiệm acid uric máu một lần để chỉnh liều, ổn định rồi thì vài tháng một lần. Trong 3 đến 6 tháng đầu còn phải uống kèm một thuốc phòng cơn lên. Chỗ khó là không đau vẫn phải uống liên tục.

Một thử nghiệm đối chứng chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, 517 người lớn từng lên cơn gout trong 12 tháng trở lại. Một nhóm do y tá phụ trách, người bệnh được giải thích rõ bệnh này là gì, rồi chỉnh acid uric theo chỉ số cho tới khi đạt chuẩn. Nhóm kia khám bác sĩ đa khoa như bình thường. Ở thời điểm 2 năm, tỷ lệ acid uric máu xuống dưới <360 µmol/L (6 mg/dL) là 95% so với 30%. Khả năng đạt chuẩn gấp 3.18 lần nhóm thông thường (RR 3.18, 95% CI 2.42–4.18, khoảng này là độ tin cậy của con số), P<0.0001. Ở năm thứ hai, tần suất lên cơn, u tophi và chất lượng sống, các chỉ số phụ này cũng tốt hơn nhóm thông thường. Mỗi năm sống thêm đổi lại, tính cả phần quy về chất lượng sống (năm sống điều chỉnh chất lượng), tốn £5.066. Cùng thử nghiệm đó còn làm nghiên cứu theo dõi, 438 người nhận bảng hỏi, thu hồi được 82%. Cả hai nhóm tự báo số lần lên cơn trong 12 th qua. Nhóm đạt chuẩn có trung vị 0 lần (nửa giữa rơi vào 0–0 lần). Nhóm thông thường là 1 lần (0–3), P<0.001. Khoảng trong ngoặc gọi là khoảng tứ phân vị. Tỷ lệ vẫn đang uống thuốc hạ acid uric ở nhóm đạt chuẩn gấp 1.19 lần nhóm thông thường (RR hiệu chỉnh 1.19, 1.09–1.30). Hướng dẫn gout năm 2020 của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh việc bắt đầu hạ acid uric cho ba nhóm người: người có u tophi dưới da, người mà hình ảnh cho thấy gout đã ăn mòn xương thành khuyết, và người lên cơn từ 2 lần trở lên mỗi năm. Cách làm là theo dõi liên tục acid uric máu, chỉnh liều theo kết quả cho tới khi đạt chuẩn, mục tiêu <6 mg/dL. Thuốc chọn đầu tiên là allopurinol; người bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên cũng chọn nó, liều khởi đầu ≤100 mg/ngày. Lúc bắt đầu thì cho kèm thuốc chống viêm để phòng, uống ít nhất 3 đến 6 tháng. Cùng hướng dẫn đó còn dẫn một nhóm quan sát ca lâm sàng. Những bệnh nhân này ngừng thuốc sau khi đã kiểm soát tốt dài ngày, thì acid uric máu vẫn giữ dưới <7 mg/dL. Trong số họ, suốt 5 năm theo dõi mà không lên cơn lần nào chỉ có 13% (27/211). Về ăn uống, người hạn chế rượu hoặc bỏ rượu có acid uric máu thấp hơn người không hạn chế 1.6 mg/dL, một phần bia làm acid uric máu tăng 0.16 mg/dL. Chế độ ăn khoẻ, chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn DASH tác dụng còn nhỏ hơn nữa. Có bất đồng về việc nên chọn thuốc hạ acid uric nào làm lựa chọn đầu tiên. Hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh allopurinol làm thuốc đầu tiên, lý do là khi dùng đủ liều thì có tác dụng, dung nạp tốt, an toàn và rẻ. Hướng dẫn còn khuyến nghị có điều kiện: người đang uống febuxostat mà có tiền sử tim mạch, hoặc vừa có biến cố tim mạch, thì nếu có thuốc khác để đổi thì nên đổi. Khuyến nghị này khớp với cảnh báo khung đen mà FDA gắn cho febuxostat. Một căn cứ là thử nghiệm CARES, 6190 bệnh nhân gout có bệnh tim mạch đi kèm được chia ngẫu nhiên uống febuxostat hoặc allopurinol. Nhóm febuxostat có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân bằng 1.22 lần nhóm allopurinol (HR 1.22, 95% CI 1.01–1.47, cao khoảng 22%). Tử vong tim mạch là 1.34 lần (1.03–1.73, cao khoảng 34%). Thử nghiệm FAST của châu Âu lại cho kết luận khác. Nó đưa vào 6128 bệnh nhân trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch, biến cố tim mạch chính ở nhóm febuxostat không nhiều hơn allopurinol (HR 0.85, 0.70–1.03). Tỷ lệ tử vong là 7.2% ở nhóm febuxostat và 8.6% ở nhóm allopurinol. Người uống thuốc tăng thải acid uric qua thận, Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ không khuyến nghị có điều kiện việc kiềm hoá nước tiểu, vì không có bằng chứng cho thấy có tác dụng và độ chắc của bằng chứng rất thấp. Hướng dẫn đồng thời yêu cầu dặn những người đó uống nhiều nước, còn người đã có sỏi thận hoặc bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên thì không nên dùng loại thuốc này.

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5；Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333；FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180；White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895；Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0；中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Tranh cãi. Dùng thuốc nào để hạ acid uric thì hướng dẫn các nước không giống nhau. Hướng dẫn Hoa Kỳ chọn allopurinol làm thuốc đầu tiên, người có bệnh tim mạch mà đổi được thì đừng uống febuxostat, nhưng thử nghiệm FAST của châu Âu không thấy febuxostat nguy hiểm hơn. Ở trong nước vẫn mua được benzbromarone, đó là thuốc tăng thải acid uric. Hướng dẫn của Hiệp hội Y khoa Trung Quốc (bản 2019 và bản cập nhật 2024) có khuyến nghị riêng cho việc chọn thuốc và việc kiềm hoá nước tiểu. Uống benzbromarone có cần thêm natri bicarbonate để kiềm hoá nước tiểu không, hướng dẫn Hoa Kỳ cho rằng không có bằng chứng, cứ theo ý bác sĩ của bạn, phần uống nhiều nước thì không được bỏ. Người Hoa kỳ nên xét HLA-B*5801 trước khi dùng allopurinol. Đó là một kiểu gen vốn có sẵn, phụ trách phản ứng miễn dịch, xét một lần thì kết quả không đổi suốt đời. Người mang gen này chiếm 7.4% trong số người Hoa, người Hàn Quốc và người Thái, còn người da trắng và người gốc Tây Ban Nha chỉ 0.7%. Người gốc châu Á và người không thuộc sắc tộc da đen dùng allopurinol thì nguy cơ bị hội chứng quá mẫn với allopurinol gấp 3 lần người da trắng, bệnh này nặng thì da bong tróc diện rộng, có thể đe dọa mạng sống. Hướng dẫn gout năm 2020 của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị với hai nhóm người đó là trước khi dùng thuốc có thể cân nhắc xét trước. Mới bắt đầu hạ acid uric lại dễ kích thích cơn hơn, nên hướng dẫn yêu cầu rõ trong 3 đến 6 tháng đầu phải uống kèm một thuốc chống viêm để phòng. 「Uống thuốc hạ acid uric xong đau hơn nên bỏ thuốc」 là cách hỏng phổ biến nhất của việc này. Khi đau thì việc phải làm là theo đơn bác sĩ thêm thuốc chống viêm, chứ không phải ngừng thuốc hạ acid uric. Giá trị đạt chuẩn mỗi nơi viết khác nhau: <6 mg/dL quy đổi ra xấp xỉ 360 µmol/L, giấy xét nghiệm ở Trung Quốc hay dùng µmol/L. Xét nghiệm thấy acid uric cao mà chưa bao giờ lên cơn là chuyện khác, xem mục 19 ở phần 6. Đồ uống có đường và rượu xem mục 7 và 19 ở phần 2 (không uống đồ có đường, uống ít rượu hoặc không uống rượu)