При диагнозе подагра необходимо длительно принимать препараты для снижения уровня мочевой кислоты, поддерживая его ниже 360 мкмоль/л.

Аллопуринол стоит всего несколько–десятки юаней в месяц. В начале лечения уровень мочевой кислоты проверяют каждые несколько недель для корректировки дозы; после стабилизации — раз в несколько месяцев. В течение первых 3–6 месяцев также требуется принимать дополнительный препарат для профилактики приступов. Сложность в том, что его нужно пить даже тогда, когда боли нет.

В рандомизированном исследовании приняли участие 517 взрослых, у которых подагра проявлялась в течение последних 12 месяцев. Одну группу вела медсестра, подробно объясняя суть заболевания и корректируя дозировку препаратов под целевой уровень мочевой кислоты; другая группа получала стандартное лечение у терапевтов. Через два года доля пациентов с уровнем мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл) составила 95% против 30% в контрольной группе. Вероятность достижения цели в первой группе оказалась в 3,18 раза выше (отношение рисков RR 3,18, 95% ДИ 2,42–4,18, P<0,0001). По второстепенным показателям — частоте приступов, наличию тофусов, качеству жизни — результаты также были лучше. На каждый дополнительный год жизни с учетом качества (QALY) требуется затратить 5 066 фунтов стерлингов. В ходе последующего опроса 438 участников ответили 82%: в группе с достижением цели медианное количество приступов за год составило 0 (у половины пациентов этот показатель тоже равен 0), в контрольной группе — 1 (диапазон 0–3), P<0,001. Доля пациентов, продолжающих прием препаратов, в первой группе оказалась в 1,19 раза выше (скорректированное RR 1,19, ДИ 1,09–1,30). В гайдлайне Американского коллегия ревматологов 2020 года рекомендовано начинать терапию трем категориям пациентов: с наличием тофусов, с признаками разрушения костной ткани по этим обследований, а также с частотой приступов ≥2 раза в год. Схема лечения предполагает постоянный мониторинг уровня мочевой кислоты и корректировку дозы до достижения цели — ниже 6 мг/дл. Препаратом выбора является аллопуринол, его назначают даже пациентам с хронической почечной недостаточностью 3-й стадии и выше, начиная с дозы ≤100 мг в сутки. В первые 3–6 месяцев терапии обязательно добавляют противовоспалительные препараты для профилактики приступов. В том же гайдлайне приводятся эти наблюдения за пациентами, которые после длительного поддержания нормального уровня мочевой кислоты прекратили прием препаратов, но сохранили его ниже 7 мг/дл. За 5 лет у 13% из них (27 из 211) не было ни одного приступа. Эффект диеты не так велик: отказ от алкоголя снижает уровень мочевой кислоты лишь на 1,6 мг/дл, одна порция пива — на 0,16 мг/дл; польза от здорового, средиземноморского или диеты DASH еще меньше.

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5；Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333；FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180；White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895；Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0；中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Перед началом приема аллопуринола людям ханьской национальности рекомендуется проверить наличие гена HLA-B*5801. У носителей этого гена его частота среди ханьцев, корейцев и тайцев составляет 7,4%, тогда как среди белых и испаноязычных — лишь 0,7%. У азиатов и афроамериканцев риск развития синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу в 3 раза выше, чем у белых; это тяжелое состояние сопровождается обширным отслоением кожи и может быть смертельным. Поэтому гайдлайн рекомендует проверку этого гена перед терапией. В начале лечения прием препаратов может спровоцировать приступы, поэтому в первые 3–6 месяцев обязательно назначают противовоспалительные средства. Частая ошибка пациентов — прекращение приема препаратов из-за усиления боли, хотя в таких случаях нужно добавить обезболивающее, а не отменять терапию. Целевой уровень мочевой кислоты обычно указывают как <6 мг/дл, что соответствует 360 мкмоль/л; в китайских лабораторных анализах чаще используют единицу мкмоль/л. Повышенный уровень мочевой кислоты без приступов требует отдельного подхода, о котором говорится в разделе 6, пункт 19. Влияние сладких напитков и алкоголя описано в разделе 2, пункты 7 и 20 (рекомендуется исключить сладкие напитки, ограничить или полностью отказаться от алкоголя).